| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Čapek |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Nová Ves, okr. Ledeč, Böhmen (správně okr. Ledetsch, česky okr. Ledeč) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 15.5.1917 |
| místo boje | Stellung nachst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 7491/2a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-05-11-20, str. 2 |