| hodnost | Reserve Infanterist |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Pan |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Libějitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1905 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 20.5.1917 |
| místo boje | Stellung nachst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 290 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-05-11-20, str. 1 |