| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Ježek |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Tremles, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 10.5.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 3630 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-05-01-10, str. 2 |