| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Pelikan |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Budějovice, okr. Budweis, Böhmen (správně okr. Budweis, česky okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3/XXVII. Marschkomp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 15.4.1917 |
| místo boje | Etappenraum Szerczecz |
| poznámka písařova | L. B. 21999 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-02-14-05-06, str. 1 |