| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Mathias |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Chotoviny, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1/XXVII. Marschkomp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 5.5.1917 |
| místo boje | Etappenraum Szerczecz |
| poznámka písařova | L. B. 21R |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-02-14-05-06, str. 1 |