| hodnost | Reserve Unteroff. 1. Kl. |
| jméno | Otto |
| příjmení | Koss |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Těchobuz, okr. Pilgram, Böhmen (správně Těchobuz, okr. Pilgram, česky Těchobuz, okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 22.4.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 61 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-04-21-30, str. 2 |