| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šafařik |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Radwanow, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Abn. M. G. A. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 14.4.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 775 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-04-11-20, str. 3 |