| hodnost | Gefreiter tit. Korporal |
| jméno | Anton |
| příjmení | Roman |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Jinonitz, okr. Smichow, Böhmen (správně okr. Smichow, česky okr. Smíchov) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 2.4.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 1018 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-04-01-10, str. 2 |