| hodnost | Landsturm Korporal |
| jméno | Johann |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Neusattel, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 25.3.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 4377a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-03-21-31, str. 3 |