| hodnost | Einj. Freiw. Korporal |
| jméno | Jaromir |
| příjmení | Kouba |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Malá Černá, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 24.3.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 406 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-03-21-31, str. 2 |