| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Theis |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Chotieschau, okr. Mies, Böhmen (správně okr. Mies, česky okr. Stříbro) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Bergmann Komp. 19 ITD |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 8.3.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 4956, IR. 35 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-03-01-10, str. 4 |