| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Lisa |
| datum narození | 1873 |
| domovská příslušnost | Hříběcí, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 1.3.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 12119a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-03-01-10, str. 2 |