| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Miroslaus |
| příjmení | Modlík |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Zaběhlitz(?), okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 28.2.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 18106 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-02-21-28, str. 2 |