| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Čepičan |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Mydlowar, okr. Budweis, Böhmen (správně okr. Budweis, česky okr. České Budějovice) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Bergmann Komp. 19 ITD |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 14.2.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 1946, LIR. 29 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-02-11-20, str. 4 |