| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Koza |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Potvorov, okr. Kralovitz, Böhmen (správně okr. Kralovitz, česky okr. Královice) |
| odvodní ročník | 1908 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 17.2.1917 |
| místo boje | Stellung nächst Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 1007 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-02-11-20, str. 2 |