| hodnost | Reserve Infanterist tit. Gefreiter |
| jméno | Franz |
| příjmení | Zajiček |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Smischowitz, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1910 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 25.1.1917 |
| místo boje | Stellung bei Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 174 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-01-21-31, str. 2 |