| hodnost | Landsturm Gefreiter |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Blažek |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Gross Mallowa, okr. Bischofteinitz, Böhmen (správně okr. Bischofteinitz, česky okr. Horšovský Týn) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Bergmann Komp. 19 ITD |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 18.1.1917 |
| místo boje | Stellung bei Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 220A |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-01-11-20, str. 4 |