| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | David |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Havětin(?), okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 11.1.1917 |
| místo boje | Stellung bei Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 18023 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1917-01-11-20, str. 3 |