| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Lhota Stoklasna, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 26.12.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 18474 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-12-21-31, str. 2 |