| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Serowitz, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 14.12.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodow |
| poznámka písařova | L. B. 8381 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-12-11-20, str. 1 |