| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Lhota Jeničkowa, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4/XXV. M.K. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 11.12.1916 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 7110 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-24-1917-01-23, str. 6 |