| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šimek |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Maleschin, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2/XXV. M.K. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 30.12.1916 |
| místo boje | |
| poznámka písařova | L. B. 20170 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-24-1917-01-23, str. 4 |