| hodnost | LstSch. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Kozak |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | ěrnotein, okr. M. Weisskirchen, Mähren (správně okr. Mährisch Weißkirchen, česky okr. Hranice na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 19.6.1918 |
| místo boje | Gefecht bei Musile bei San Donna di Piave, Italien |
| poznámka písařova | 1917/11086 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1918-62, str. 25 |