| hodnost | LstInft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Kozak |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Tejsarow, okr. Zydaczow, Galizien |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 19. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 20.7.1916 |
| místo boje | Peremyl |
| poznámka písařova | 5441 |
| poznámka přepisovačova | jméno bylo Iwan |
| zdroj | sešit 1916-36, str. 18 |