| hodnost | LstInft. |
| jméno | Roman |
| příjmení | Götz |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Krakau, okr. Krakau, Galizien (správně Krakau, okr. Krakau, česky Krakau, okr. Kraków) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 20.7.1916 |
| místo boje | Peremyl |
| poznámka písařova | 1513 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-34, str. 36 |