| hodnost | Inft. |
| jméno | Michael |
| příjmení | Kozak |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Hrebene, okr. Rawa ruska, Galizien |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 20.7.1916 |
| místo boje | Humniszcze |
| poznámka písařova | 752 |
| poznámka přepisovačova | původní jméno Theodor změněno na Michael, bydliště z Zaburi, okres Grodek Jagloutsky změněno na Hrebene, okres Rawa ruska |
| zdroj | sešit 1916-34, str. 16 |