| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Stanislaus |
| příjmení | David |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Pelhřimov, okr. Pilgram, Böhmen (správně Pelhřimov, okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 16. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 10.12.1916 |
| místo boje | in Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 20114 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-12-01-10, str. 3 |