| hodnost | Reserve Sappeur |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Kubat |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Deutsch Brod, okr. Deutsch Brod, Böhmen (správně okr. Deutschbrod, česky okr. Havlíčkův Brod) |
| odvodní ročník | 1905 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Bergmann Komp. 19 ITD |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 29.11.1916 |
| místo boje | in Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 41, Sapp. Baon No 9 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-11-21-30, str. 4 |