| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Otto |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1898 |
| domovská příslušnost | Radwanow, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1916 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 26.11.1916 |
| místo boje | in Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 18695 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-11-21-30, str. 1 |