| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šima |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Wlkow, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Techn. Komp. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 20.11.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 13703 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-11-11-20, str. 1 |