| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Tetiva |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Benešov, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 4.11.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 8628a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-11-01-10, str. 1 |