| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Maschowitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | A. M. G. A. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 24.9.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 1164 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-21-30, str. 2 |