| hodnost | Reserve Infanterist |
| jméno | Dominik |
| příjmení | Palmon |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Mezimostí, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1909 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 23.9.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 240 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-21-30, str. 1 |