| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Churáček |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Zařičí, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 27.8.1916 |
| místo boje | Im Raume von Szerczec |
| poznámka písařova | L. B. 104a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-27-10-05, str. 1 |