| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Adolf |
| datum narození | 1876 |
| domovská příslušnost | Dasenitz (?), okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 18.8.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 11783 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-21-31, str. 1 |