| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Kubák |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Tremles, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Rgts. Stab |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 14.8.1916 |
| místo boje | Stellung bei Hodów |
| poznámka písařova | L. B. 432a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-21-31, str. 1 |