| hodnost | Landsturmann |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Moraveč, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 14.8.1916 |
| místo boje | Gefecht bei Jozefówka |
| poznámka písařova | L. B. 8860 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-11-20, str. 2 |