| hodnost | Offiziers Diener |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Neu Ötting, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 16. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 9.9.1916 |
| místo boje | Stellung bei kota 363 bei Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 8521a, mit Lt. Moravek Jarosl. |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-01-10, str. 36 |