| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Vana |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Lasenitz, okr. Kamenitz a L., Böhmen (správně okr. Kamenitz a L., česky okr. Kamenice nad Lipou) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 2.8.1916 |
| místo boje | Jezierna |
| poznámka písařova | L. B. 3546 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-01-10, str. 22 |