| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Veselí, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 7.8.1916 |
| místo boje | bei Pleszkowce und Horodyszcze südwestlich Zaloscze |
| poznámka písařova | L. B. 3812a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-01-10, str. 5 |