| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Chmelík |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Polště, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 10.8.1916 |
| místo boje | Zwischen Horodyszcze und Nesterovce |
| poznámka písařova | L. B. 8660a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-01-10, str. 3 |