| hodnost | Kadett i.d.Res. |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Šampalik |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Radošice, okr. Blatna, Böhmen (správně okr. Blatna, česky okr. Blatná) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | Rgts. Stab |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 9.9.1916 |
| místo boje | bei Jezierna |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-08-01-10, str. 1 |