| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Litohošť, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 18. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 25.7.1916 |
| místo boje | Stellung nächts Cebrow |
| poznámka písařova | L. B. 10353a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-21-31, str. 5 |