| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Kubat |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Chaustnik, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1903 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 20. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 26.7.1916 |
| místo boje | Stellung nächts Cebrow |
| poznámka písařova | L. B. 255 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-21-31, str. 4 |