| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Mathias |
| příjmení | Blažek |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Koschitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 13. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 28.7.1916 |
| místo boje | Stellung nächts Cebrow |
| poznámka písařova | L. B. 7616a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-21-31, str. 3 |