| hodnost | Landsturm Infanterist tit. Gefreiter |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 27.6.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 2599 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-21-30, str. 3 |