| hodnost | Reserve Infanterist |
| jméno | Mathias |
| příjmení | Dvořák |
| datum narození | 1881 |
| domovská příslušnost | Kojakowitz, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1903 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 15. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.6.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 479 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-11-20, str. 5 |