| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Eduard |
| příjmení | Šimon |
| datum narození | 1875 |
| domovská příslušnost | Grün, okr. Tepl, Böhmen (správně okr. Teplitz, česky okr. Teplice) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 19.6.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 11681 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-11-20, str. 4 |