| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Lipitz, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | LsM |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 5.6.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 3786a |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-05-06, str. 3 |