| hodnost | Einj. Freiw. Gefreiter tit. Korporal |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šafář |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Náchod, okr. Tabor, Böhmen (správně Náchod, okr. Tabor, česky Náchod, okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 75. pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nemocen |
| datum boje | 2.6.1916 |
| místo boje | In Stellung nachts Cebrów |
| poznámka písařova | L. B. 256 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-01-10, str. 5 |